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正确理解医保改革新动向建立健全门诊共济保障机制

时间：2020-09-08 16:41:06 来源： 21世纪经济报道发布者：DN032

2020年8月26日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》，其中，主要针对职工门诊支付负担问题，提出了健全互助共济、责任共担的全民医保制度，切实减轻职工医疗费用负担的新机制。这是在总结过去医保精准扶贫实践经验，以及在今年经受新冠肺炎疫情严峻考验后，我国医保制度对门诊保障问题作出的重要改革举措与对策安排。

归纳起来看，“征求意见稿”有关改革措施及内容最重要的部分有三项：增强门诊共济保障功能;改进个人账户计入办法;规范个人账户使用范围。

(一)增强门诊共济保障功能

在现行职工基本医疗保险制度中，明确规定：个人账户主要用于参保人门诊费用支付;而统筹基金则主要负责住院治疗的分担支付。但在实际执行中却存在地区差异，凡是地方财政充裕的地区，个人门诊费用也可以像住院费用一样，由统筹基金支付一部分;但在地方财政困难的地区，个人门诊费用却完全由个人账户支付或自费，没有统筹基金的分担支付，这使得一些困难职工看门诊也会缺乏足够的支付能力，这也形成了地区之间的制度差异与不公。

因此，“征求意见稿”提出了针对性的改革办法：建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

如果一旦建立起普通门诊的共付机制，尤其是当统筹基金支付比例从50%提高至70%的时候，这就意味着门诊费用与住院治疗一样，可由统筹基金无差异地分担支付。这对减轻职工(尤其是退休职工及困难职工)的门诊负担极其重要而有效。

(二)改进个人账户计入办法

我国现行职工基本医疗保险制度是“统账结合”的模式，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。其中，明确规定：用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。但由于单位缴费部分的30%左右要划入个人账户，这就消弱了统筹基金“互助共济”的支付能力，不利于门诊共济保障功能的发挥。

因此，在“征求意见稿”中提出了针对性的改进办法：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。

也就是说，单位缴费全部计入统筹基金，不再部分划入个人账户;个人缴费全部划入个人账户，原则上个人缴费不得超过2%，这既是为了减轻个人缴费负担，也是为了增强统筹基金对门诊支付的共济分担功能。

(三)规范个人账户使用范围

在现行职工基本医疗保险制度中，明确规定：个人账户资金仅供参保人自己支付医疗费用，不得用于其他支付。但由于个人参保时间长短不同，年龄及身体状况不同，缴费时间长且身体健康的人，其个人账户就有较大节余闲置不用，而缴费时间短或身体糟糕的人，则个人账户资金少，甚至无法支付日常门诊费用。但有些个人账户节余较多的参保人，他们伙同不法药店套购保健品或日常用品，这是明显的违法行为，违背了个人账户的设立初衷。

为此，“征求意见稿”首次提出：个人账户可以在直系亲属之间互助共济、打通使用。其具体表述为：可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。这样做，既能提高家庭成员之间门诊支付的互助共济能力，也体现了家庭自我保障功能。

此外，“征求意见稿”也再次强调了个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。这实际上是要求个人账户功能必须回归制度本源及设计初衷。

职工基本养老保险与职工基本医疗保险是我国社会保险最重要的两个项目，前者正在快速推进全国统筹，后者则是如何建立健全门诊共济保障机制。如果说，就业是民生之基，那么，社保则是民生之本，养老与医保将会越来越重要。

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